PLANOS DE SAÚDE ANTIGOS ? ADAPTAÇÃO OU MIGRAÇÃO ? RN 254 E 262 DA ANS

Maristela Hertel[1]

RESUMO

INTRODUÇÃO: Através das Resoluções Normativas 254 e 263, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) regulamentou a respeito da obrigatoriedade de adaptação ou migração dos contratos de planos de saúde celebrados até 1º de janeiro de 1999, ao sistema previsto na Lei 9.656/98.

1. 1.    DA REGULAMENTAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL

Com o significativo aumento no mercado de planos de saúde e de seguros-saúde entre os anos de 1985 e 1995, alguns críticos do sistema capitalista defenderam a idéia de que a saúde poderia se transformar em mercadoria com a finalidade puramente lucrativa, motivo pelo qual, com a Lei 9.656/98, disciplinou-se o universo das empresas que iniciavam a exploração comercial dos serviços de assistência médica.

A Lei 9.656/98 procurou normatizar a administração das atividades de prestação de serviços na área da saúde, regulamentando a tríade composta pelas Operadoas de Planos de Saúde, os efetivos prestadores de serviços e os consumidores, tomando o Estado para si, através da criação da Agência Nacional de Saúde, a fiscalização deste setor.

A forma de contratação de um plano de saúde é classificada entre: a) planos de saúde individual/familiar ? considerado aquele firmado entre uma operadora de planos de saúde e uma pessoa física para a assistência do titular ou do titular e seus dependentes e b) plano de saúde com contrato coletivo é aquele assinado entre uma operadora de planos de saúde e uma pessoa jurídica que o oferece a um grupo de pessoas a ela vinculadas (funcionários, associados ou sindicalizados).

Quando a adesão dessas pessoas ao plano é espontânea, o contrato é denominado “coletivo por adesão”. Quando a adesão é automática – decorrente do vínculo- e abrange a totalidade ou a maioria absoluta das pessoas vinculadas, o contrato é denominado “coletivo empresarial”. (www.ans.gov.br, acesso em 30.09.2011).

Assim, todos os contratos de planos de saúde, sejam eles individuais ou coletivos, se firmados em data anterior à Lei 9.656/98, não estão submetidos à sua regulamentação, sendo válidas as disposições contratuais nele previstas e é justamente neste ponto que reside a discussão jurídica, ou seja: os contratantes de planos de saúde antigos são obrigados à migrá-los ou adaptá-los, sob pena de não ser possível a inclusão de novos beneficiários?

1. 2.    AS RN 254 e 263 da ANS e seu impacto sobre os planos de saúde firmados antes da vigência da Lei 9.656/98 

O impacto das duas normas ? RN 254 e 263, publicadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde) estão sendo amplamente discutidas no âmbito privado das Operadoras de Planos de Saúde e seus clientes contratantes de planos de saúde com data anterior à janeiro de 1999, uma vez que esta lei está limitando disposições contratuais válidas, vez que não submetidas ao manto propetor e regulador da ANS e, em contrapartida, o seu custo mensal  também torna este plano de saúde atrativo ao consumidor.

Neste sentido, as referidas normas determinam que os planos ?antigos? sejam adaptados ou migrados para novos planos de saúde (estes regulamentados) com uma cobertura bem mais ampla do que os planos de saúde antigos e, via de consequência, com um custo mensal proporcional à esta cobertura.

Apesar de ser opcional esta decisão sobre a migração ou a adaptação dos contratos antigos (vigentes por prazo indeterminado ou que contenam cláusula de recondução tácita e que esteja incompatível com o disposto na Lei 9.656/98), no caso de não adaptação, a RN 263 prevê o seu ?congelamento?, ou seja, a partir de 04 de agosto de 2012 não poderão receber novos beneficiários, ressalvados os casos de inclusão de novo cônjuge e filhos do titular já inscrito.

Do ponto de vista jurídico há vários aspectos legais a serem discutidos para sustentar a intenção de validar os contratos antigos e continuar com a sua manutenção tal qual prevista originalmente. Exemplificativamente, o princípio da segurança jurídica, previsto no artigo 5º, XXXVI: a lei não prejudicará o direito adquirido, o ato jurídico perfeito e a coisa julgada, além do artigo 35 §7º da Lei 9.656/98: às pessoas jurídicas contratantes de planos coletivos, não optantes pela adaptação prevista neste artigo, fica assegurada a manutenção dos contratos originais, nas coberturas assistenciais neles pactuadas.

Assim, cabe ao Judiciário o julgamento da obrigatoriedade ou não dos contratantes de planos antigos pela sua adaptação ou migração e, em optando pela permanência do plano antigo, nos termos contratados, obter proteção judicial para poder incluir novos beneficiários, afastando os efeitos da RN 263 que não permite a inclusão de novos beneficiários em planos de saúde antigos e não adaptados ou migrados.

Administrativamente, as Operadoras de Planos de Saúde não poderão, por si só, assumir esta responsabilidade uma vez que a imposição das penalidades administrativas são representativas financeiramente e impossíveis de serem suportadas, ou seja, caberá aos contratantes a discussão judicial a respeito da manutenção dos planos antigos, tal qual contratados.

1. 3.    ADAPTAÇÃO OU MIGRAÇÃO?

Aos contratantes de planos de saúde antigo do tipo COLETIVO, seja empresarial ou de adesão, fica a grande indagação: adaptar, migrar ou permanecer com o plano de saúde atual, ainda que ?congelado? a partir de agosto de 2012? Cumpre-nos auxiliar com os seguintes esclarecimentos:

Adaptação: permite o aditamento do contrato de plano de saúde para ampliar o conteúdo do contrato de origem de forma a contemplar todo o sistema previsto na Lei 9.656/98, com um reajuste máximo no preço das mensalidades de 20,59%.

Migração: é a celebração de um novo contrato ou ingresso em contrato de plano privado de assistência à saúde coletivo, na mesma Operadora, referente a qualquer produto registrado na ANS, extinguindo-se o contrato antigo.

Permanecer com o contrato antigo: significa continuar com os termos contratuais do contrato antigo e o valor da mensalidade, não admitindo o ingresso de novos beneficiários a partir de 04 de agosto de 2012, salvo cônjuges ou filhos do titular.

Vale lembrar que, num primeiro momento, a opção pela adaptação do plano antigopode parecer a mais atraente em razão da limitação no aumento da mensalidade. Contudo, em sendo um plano coletivo, o reajuste da mensalidade de um ano para o outro leva em consideração também a sinistralidade do grupo, uma vez que o princípio que rege os contratos coletivos é o da solidariedade, ou seja, todo o grupo é responsável pelo uso.

Assim, se neste momento o reajuste das contraprestações está limitado ao índice divulgado pela ANS, no próximo ?aniversário?  do plano poderá haver um ajuste no preço, proporcional ao aumento no uso dos serviços cobertos, ainda mais se considerarmos a demanda reprimida no referido grupo de beneficiários.

Por outro lado, a migração para outro tipo de plano de saúde permite à empresa a opção da contratação de um tipo de plano de saúde novo, adaptado à sua realidade, com base nas informações históricas já registradas pela Operadora, sem precisar cumprimento de novas carências ou pré-existência.

Exemplificativamente, uma empresa podera optar por um plano de saúde que preveja a coparticipação do beneficiário nos procedimentos em que forem realizados, de forma a tornar o uso um ato bem pensado.

De qualquer forma, outra opção para o grupo empresarial seria a manutenção de dois tipos de planos de saúde: o antigo para os funcionários que já aderiram ao plano e um novo modelo já regulamentado que seria utilizado a partir de agosto de 2012. Contudo, internamente, será difícil trabalhar com a mesma categoria funcional que possui beneficios diferentes (um com maior cobertura que outro) e preços também diferenciados, o que poderá gerar uma situação de conflito interno.

Assim, as decisões devem ser baseadas em critérios objetivos que atendam as necessidades dos contratantes, dentro da legalidade ou acobertados por uma decisão judicial.

[1] Advogada inscrita na OAB/SC sob nº 14.149. Sócia Fundadora do Escritório de Advocacia Piazera, Hertel, Manske & Pacher Advogados Associados, inscrito na OAB/SC sob nº 1.029. Mestre em Ciências Jurídicas pela UNIVALLI. Professora do Centro Universitário Católica de Santa Catarina.